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血液滤过技术 发布时间:2011-5-30 17:29:01 作者: 点击次数:14139

1 血液滤过的原理
生理情况下肾脏产生尿液依赖肾小球的滤过和肾小管的重吸收。肾小球滤过率取决于肾血流量、滤过压力、滤过膜面积和通透性等因素。两个肾脏肾小球基膜面积总和为1.5m2,血浆流量600ml/min,肾小球有效滤过压6.0kPa,滤过率125m1/min。全日的原尿量为180L,经肾小管将大部分的水和有用物质重吸收后,最后排出的尿液仅为原尿量的1%左右,约1500ml。
血液滤过(HF)是模仿肾单位的这种滤过重吸收原理设计的一种血液净化方法,以对流转运的方式清除溶质。它是将患者的血液引入具有良好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜滤器中,当血液通过滤过器时,在负压的牵引下,滤过膜孔径范围内的所有溶质均以相同的速度跨过滤器,血浆内除蛋白质、细胞以外的溶质及大量水分被滤出,从而清除潴留于血中的有毒代谢产物(溶质)及过多的水分,在清除溶质的同时补入一定量的置换液,维持体液平衡。
血液滤过(HF)的滤过率大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量,由于滤过器的膜面积可以接近于肾小球的膜面积,但由于体外循环的血流量仅为肾血流量的1/6~1/3,单纯依靠动脉血压不能在短时间内滤出足够的溶质,因此必须有较大的压差才能获得与肾小球可比的滤过率,而每一次HF治疗中的滤液量要达到15~20L左右,才能达到较好的治疗效果。
为了补偿被滤出的液体和电解质,保持患者机体内环境的平衡需要补回一定的液体和电解质以代替肾小管的重吸收功能。一般的计算方式是:
滤出总量(废液量)=超滤量+补液量。
在进行血液滤过时,既可先进行(单纯)超滤,然后一边滤出一边补液,或者在开机就进行边滤边补,也可以先(单纯)超滤后再进行补液,依次循环进行。不管采用哪种方式滤过,超滤速度都不能超过2000ml/h,如有心功能不全或低血压、呼吸衰竭等症状的患者不能超过1000ml/h,超滤的总量不超过5000ml,但最重要的还是患者身体能承受这种脱水速度和总量。对于超滤的总量和速度问题,医护人员应根据每个患者的具体情况而定,并且在平时的血液滤过中注意积累经验。
血液与血透主要区别在于:血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除,其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理,以对流的方式滤过血液中的水分和溶质,其清除率与分子量大小无关,对肌酐和菊粉的清除率均为100~120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透,与正常人肾小球相似。
2 血液滤过溶质的清除方式
血液滤过(HF)与传统的血液透析(HD)清除溶质的机制不同。前者主要利用压力梯度,通过对流原理,清除中、小分子能力相等,而血液透析通过弥散原理,清除率与分子量成反比,对小分子的清除优于中分子,因此可见血液滤过对中分子的清除优于血液透析。
肾小球滤过膜的截留分子质量为80000u,目前使用的血液滤过器滤过膜的分子截留量为10000~50000u,最近已有报告新合成的膜分子截留量达60000u。透析膜的孔径则很小,分子质量300u上的物质均不能通过。下表列出了某些物质的分子质量。一些中分子物质如甲状旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2—MG)等均小于滤过器膜分子截留量,故HF时可被清除。

表2 低分子蛋白和某些中分子毒素的分子质量(u)
β2-MG                    11 800
转铁蛋白                     76 000
溶菌酶                       15 000
a1-糖蛋白                     44 000
前白蛋白                      54 980
白蛋白                       66 500
维生素B12                         1 335
甲状旁腺激素                      9 000
菊酚                              4 200
3 血液滤过的适应症
(1)顽固性高血压:药物和血液透析不能控制的顽固性高血压患者,应用血滤后,血压都恢复正常。可能与血滤时清除了血浆中某些加压物质有关。也可能与血滤时心血管系统及细胞外液比较稳定,减少了对肾素-血管紧张素系统的剌激有关。
(2)水潴留和低血压:对于水潴留伴有低血压的患者,不可能通过血透排除足够的水分,因为透析早期即出现低血压和虚脱。这些患者如果改换血液滤过,循环障碍的表现明显改善。血滤最主要的优点就是能清除大量的液体而不引起低血压。
(3)高血容量性心力衰竭
这类病人在血液透析时往往会加重病情,而血液滤过则可减轻或治疗这类心衰,原因为:① 血液滤迅可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负荷。② 虽然脱水效果好,使血容量减少,但它属于等渗脱水,使外周血管阻力增高,保持了血压稳定性。③ 清除大量水分后,血浆白蛋白浓度相对升高,有利于周围组织水分进入血管内,减轻水肿。④ 不需使用醋酸盐透析液,避免了由此引起的血管扩张和心脏收缩力抑制。由于上述种种优点,故对于利尿剂无厍应的心功能不全患者,血液滤过是一个有效的治疗方法。
(4)尿毒症心包炎:在持续血透病人,尿毒症心包炎发病率达20%~25%,原因未明,改作血滤后,发现心包炎治疗時间较血透短,可能是血滤脱水性能好,清除中分子毒性物质较好之故。
(5)周围神经病变
(6)急性肾衰竭:持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。
(7)肝昏迷:许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好,但比血浆置换、血液灌流差。
(8)对HD耐受差者。